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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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学生照片 |
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出生年月 |
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就读年级 |
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身份证号 |
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学籍号 |
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父亲姓名 |
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母亲姓名 |
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联系电话 |
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详细 户口地址 |
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休学原因 |
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家长 签名 |
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班主任 签名 |
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学籍管理员签名 |
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校长 签名 |
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学校意见 |
同意该生休学，并保证该生在休学期间离校。 （公章） 年 月 日 |
县教育行政部门意见 |
（公章） 年 月 日 |
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申请人姓名： 申请时间： 年 月 日
特别说明：
注：1、本表一式两份，仅用于休学申请。
2、休学必须附县级以上医院诊断证明材料。
3、本表在学校加章后和医院诊断证明材料一并上传到学籍系统中；纸质由所在学校存档。
4、学生在休学至复学期间不得在校学习。否则学生在校的安全等一切责任由学校及办理人承担。
教育局会不定期到校核查，对允许休学期间的学生在校学习的学校要严肃处理。
5、学生休学期间停止拨付教育经费。